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武侯望江路社区卫生中心利用IT优势强化糖尿病血脂管理经验
发布时间:2016-12-08 | 作者:李莉,李丹


望江强化糖尿病人群管理-血脂项目前期总结

编者按:武侯区和电科软信合作,引进美国PCMH服务模式,在全区推广PCIC家庭医生签约服务模式。武侯望江路社区卫生服务中心,建有7个家庭医生团队,现有提供付费服务糖尿病病人1200余人,望江路CHC按照遵循循证医学依据,利用签约服务,对签约病人进行糖尿病的血脂强化管理,项目启动2个月以来,取得了一定的效果。

· 强化糖尿病管理的意义

1)展示望江PCIC试点背景,针对签约糖尿病患者,以血脂LDL-c为抓手,学习SETMA的质量提升方法,形成人群管理提升体系,以数据为驱动,提升糖尿病管理的各项指标的知晓率,筛查率,治疗率,达标率,预防糖尿病并发症的发生。

2)通过服务流程优化,团队化分工,提升团队工作效率,提升患者服务质量,强化患者体验。

3)通过on the road糖尿病教育,促进患者与医生建立信任机制,激励患者主动参与糖尿病的自我管理中,促进A包到C包的转化。

·糖尿病人群临床管理路径

以中国糖尿病防治指南(2013版)为依据,以血脂指标抓手,以数据为驱动,整理了糖尿病患者人群管理路径。

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第一步:对于患者的数据的整合分析,统一血脂管理的认识

  1. 整合签约平台,大家检验系统中糖尿病患者指标数据。

  2. 把患者名单按照团队,有无LDL-C数据,达标情况进行基线分析。

第二步:对于人群进行分组

  1. 按照管理的顺序,定义管理人群,进行分组管理。

  2. 分为4组,LDL-C数据LDL-C数据达标LDL-C数据不达标未用药LDL-C数据不达标已用药。

第三步:对于LDL-C数据的患者补齐数据

  1. 当患者来医院就诊时,打开签约平台,查看其筛查情况,如无LDL-C,和糖尿病相关指标,则在健康小屋进行on the road健康教育,前测问卷,唤醒患者意识,并开具相应的检查单据。

  2. 如在外院已经做过检查,提醒患者下次就诊时带上相关单据。

3 针对不常来社区的患者,通过打电话,和发短信的方式,通知其来社区做on the road健康教育,在教育唤醒后,再开具相应指标单据。

第四步:对于有LDL-C数据的患者血脂的干预

  1.  对于有数据并达标的患者,进行健康教育,前测问卷。

  2.  对于LDL-C数据不达标未用药的患者进行药物干预,并进行健康教育,前测问卷。

  3.  LDL-C数据不达标已用药的患者,进行健康教育,生活方式的干预,       如病情严重,则申请省医院进行专家远程会诊。

第五步:对于数据收集制定人群质量提升计划

  1. 每周对于团队数据的知晓率,筛查率,达标率进行数据的分析和讨论。

  2. 团队内部讨论人群质量提升计划。

三.糖尿病强化管理推进方式

1.团队例会,统一方向

1)血脂问题讨论会

2)团队内部会议

在每个团队内部每2周,会进行一次团队内部的学习交流会,讨论在推进过程中的团队内部分工和协作,针对不同类人群采取的相应管理方式。

2.激活患者,建立信任

1)on the road健康教育

    通过小于10人的患者教育,在课程中强调讲师与患者的互动,通过互动建立信任机制,唤醒健康意识。

2)电话沟通

通过打电话的方式,沟通了解其糖尿病管理情况,通知无LDL-C的患者到社区完成糖尿病关键筛查,参加on the road健康教育。

3)EPM短信推送

    通过人群分组,针对不同人群,通过EPM发送短信,提醒其来社区完成糖尿病关键指标的筛查。

4)医生微信推送

通过关注微信公众平台,以信息推送的方式,提醒患者筛查情况,加强医生与患者的沟通联系,提升信任的建立。

3. 服务流程优化

在患者就诊前,由助理查看 epm中患者糖尿病关键指标筛查情况,若无筛查,则提醒医生开具检查单据,并由助理完成前测问卷,了解解患者糖尿病管理情况,完成诊前的信息收集,形成团队的分工合作。

在完成就诊和健康教育后,由助理完成数据的追踪,并完成随访,在完成所有筛查指标后,全科医生给其患者做健康评估,及计划。

CM每天收集每个团队指标数据情况,并和全科医生一起沟通管理情况,制定下一步的推进计划。

四.血脂项目全科团队和电科人员的分工和协作

 

五.on the road项目结合血脂项目推进

1on the road的目标

   1)配合血脂项目的推进,患者主动完成糖尿病关键5大指标的筛查。

    2)建立全科医生与患者之间的信任机制,强化家庭医生在患者健康管理中的引导地位,强化预约机制。

    3)唤醒患者意识,对于糖尿病自我管理的信心,认识5大指对于糖尿病并发症管理的意义,促使其生活方式行为改变,促使其从A包到C包的转化。

2.社区推进on the road方式

 

1)患者授课情况

配合血脂项目的推进,目前已经有数百人人完成了on the road健康教育,其中80%为糖尿病的患者,患者普遍课程后感受良好,领悟到糖尿病管理的精髓,课程上互动频繁,气氛活跃,有63%的人在课后直接找医生开具检查单据,20%的人课后把在院外的检查单据带来给全科医生。

2)讲师培训情况

望江路社区卫生服务中心7个团队自荐团队讲师,每个团队有2-3名讲师,培训人员总计15人,其中8人已经通过内部的培训,有2位讲师已经面对真实患者的试讲,讲师积极性很高,认为通过互动讲课的方式能很好的拉近与患者的距离,让患者感受到健康要靠我们一起共同管理。

     

六.血脂项目阶段性成果

1.形成有效的预约机制

针对无数据的患者,通过打电话,发短信等方式,预约其下午来院就诊时间,目前已经完成38人的预约就诊,对于早上全科诊室就诊忙现状,形成很好的分流。

2. 全面提高患者服务感受度

通过前测问卷,健康教育,健康小屋的随访,患者更加切实的感受到全科医生团队对于患者的关心,体会到像家人一样的感情,拉近患者与全科医生之家的关系, 患者满意度高。

3.全科医生团队有初步的团队化分工

通过团队内部的讨论,达成更加清晰的签约患者管理分工,医生专注于诊疗环节,助理完成诊前的问卷,诊后的教育,预约。

4.糖尿病关键指标筛查率的提升 

1014日到1251个多月的时间,望江路社区卫生中心的LDL-C的筛查率从30.81%提升到62.62%,新增筛查人数426人,完成糖尿病教育382人。

 

   各团队筛查率提升情况:

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